|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
����º�ӹѡ��¡�Ѱ����� ��Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�.���� ____________
�·���繡������û�Ѻ��ا����º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ�ҧ�Ҫ��� �.�.���� ������������觢�� ������ӹҨ���������ҵ�� �� (�) ��觾���Ҫ�ѭ�ѵ�����º��ԡ���Ҫ����蹴Թ �.�.���� ��¡�Ѱ������¤�����繪ͺ�ͧ����Ѱ����ը֧�ҧ����º��� �ѧ���仹�� ��� � ����º������¡��� "����º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�.����" ��� � ����º��������ѧ�Ѻ������ѹ�Ѵ�ҡ�ѹ��С����Ҫ�Ԩ�ҹ�ມ���繵�� ��� � ���¡��ԡ����º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ�ҧ�Ҫ��� �.�.���� ��� � �����º��� "����������" ���¤������ ������Թ���ͷ�Ѿ���Թ�¢���ͧ�������͡�Թ���ͷ�Ѿ���Թ������Ѥ� ���������¤�������֧��ë��͢���š����¹ �������ͺ�ԡ�ë���ա���ʴ��µç�����»�������������繡�ë��͢���š����¹ �������ͺ�ԡ�ø����� �������Ǻ����Թ���ͷ�Ѿ���Թ������ҷ��������ͺҧ��ǹ���㹡Ԩ������ҧ����ҧ˹�觹�鹴��� "��������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ����������" ���¤������ ���仪��������������ǹ����㹡�èѴ����ա���������㹰ҹ��繼�������Ѵ����ա��������� �����繻�иҹ������� ء������ ��зӧҹ ����֡�� ����㹰ҹ�����㹡��������ù�� "˹��§ҹ�ͧ�Ѱ" ���¤������ ��ǹ�Ҫ�������˹��§ҹ�������㹡ӡѺ���Ţͧ�Ѱ�ء�дѺ�����Ҫ�����ǹ��ҧ �Ҫ�����ǹ�����Ҥ �Ҫ�����ǹ��ͧ��� ����Ѱ����ˡԨ "���˹�ҷ��ͧ�Ѱ" ���¤������ ����Ҫ��� ��ѡ�ҹ ����١��ҧ�ͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ��� � ����Ѵ�ӹѡ��¡�Ѱ������ѡ�ҡ�õ������º���
��Ǵ � ������� ____________
��� � ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�ШѴ����ա���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ�������������� ������繡��������õ����� �� �������Ѻ��ѵԨҡ ���. ���� ���. �ѧ��Ѵ ������ó� ��駹�� �����ѡࡳ�����˹���������º��� ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ��觨е�ͧ���Ѻحҵ㹡��������õ����������Ҵ��¡�äǺ������������� �͡�ҡ�е�ͧ��ԺѵԵ����������Ҵ��¡�äǺ����������������� �е�ͧ��ԺѵԵ����ѡࡳ�����˹���������º������ 㹡óչ�� ���. �Ҩ��˹��Ƿҧ��ԺѵԢͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�ѧ���������ʹ���ͧ�Ѻ��������Ҵ��¡�äǺ������������á��� ��� � �����ѧ�Ѻ�ѭ����˹�ҷ��Ǻ�������������˹�ҷ��ͧ�Ѱ��ԺѵԵ������º�������觤�Ѵ 㹡óշ�����˹�ҷ��ͧ�Ѱ���㴽�ҽ������軯ԺѵԵ������º��� �����ѧ�Ѻ�ѭ�Ҵ��Թ���ŧ�ɷҧ�Թ�������˹�ҷ��ͧ�Ѱ����鹵�������ó� ���㹡óշ����ѧ�Ѻ�ѭ�������ҡ�á�зӹ���Ҩ���˵�����Ǣ�ͧ�Ѻ��÷ب�Ե��л�оĵ��Ԫͺ�ǧ�Ҫ��� ����Ť����Դ�ҧ�ҭ� �����Ҩ�繡�ý�ҽ��������� �����ѧ�Ѻ�ѭ�������˹��§ҹ������ӹҨ˹�ҷ�������ͧ������;Ԩ�óҴ��Թ��õ���
��Ǵ � ��С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ _____________
��� � ����դ�С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ���¡�������� "���." ��Сͺ���� �ͧ��¡�Ѱ����շ���¡�Ѱ������ͺ�����繻�иҹ������� ���᷹�ӹѡ��¡�Ѱ����� ���᷹��з�ǧ������ ���᷹��з�ǧ��ä�ѧ ���᷹��з�ǧ��Ҵ�� ���᷹��з�ǧ�֡�Ҹԡ�� ���᷹��з�ǧ�Ҹ�ó�آ ���᷹�ӹѡ�ҹ��С�����á�ɮա� ���᷹�ӹѡ�ҹ��С�����û�ͧ�ѹ��л�Һ������÷ب�Ե��觪ҵ� ���᷹�ӹѡ�ҹ��õ�Ǩ�Թ�蹴Թ ��м��ç�س�زԫ�觹�¡�Ѱ������觵���ա����Թ��褹�繡������ ��м��᷹�ӹѡ�ҹ��Ѵ�ӹѡ��¡�Ѱ������繡����������Ţҹء�� ���. ���觵�駢���Ҫ�����ӹѡ�ҹ��Ѵ�ӹѡ��¡�Ѱ����ըӹǹ����Թ�ͧ���繼������Ţҹء�á��� ��� � ��������ë�觹�¡�Ѱ������觵������������㹵��˹觤������ͧ�� ������ë�觾鹨ҡ���˹��Ҩ���Ѻ�觵���ա�� ��������ë�觾鹨ҡ���˹觵�����л�Ժѵ�˹�ҷ��仾�ҧ�� �����Ҩ��ա���觵�駡��������������Ѻ˹�ҷ�� ��� �� �͡�ҡ��þ鹨ҡ���˹觵�����е����� � ������ë�觹�¡�Ѱ������觵�駾鹨ҡ���˹������ (�) ��� (�) ���͡ (�) ��ͧ�ɨӤء����ӾԾҡ�Ҷ֧����ش���Ӥء �������������Ѻ�����Դ����з��»���ҷ���ͤ����Դ����� (�) �繤�����������ö���ͤ���������������ö (�) �繺ؤ���������� (�) ��¡�Ѱ���������͡ 㹡óշ�������ë�觹�¡�Ѱ������觵�駾鹨ҡ���˹觡����� ����¡�Ѱ������觵�駼������繡������᷹ �����������ë�����Ѻ�觵������㹵��˹�������з�����������ͧ������ë�觵�᷹ ��������С�ô�ç���˹觢ͧ�������������������֧����Ժ�ѹ ������觵�駡������᷹���� ��� �� ��û�Ъ��ͧ ���. ��ͧ�ա�������һ�Ъ�������¡��ҡ��˹�觢ͧ�ӹǹ������÷����� �֧����ͧ���Ъ�� 㹡�û�Ъ������� ��һ�иҹ��������������㹷���Ъ�������������ö��Ժѵ�˹�ҷ���� ��������÷���һ�Ъ�����͡������ä�˹���繻�иҹ㹷���Ъ�� ����ԹԨ��ª��Ҵ�ͧ����Ъ����������§��ҧ�ҡ ������ä�˹����������§˹��㹡��ŧ��ṹ ��Ҥ�ṹ���§��ҡѹ ����иҹ㹷���Ъ���͡���§��������ա���§˹�������§���Ҵ ��� �� ���. ���ӹҨ˹�ҷ��ѧ���仹�� (�) �Ԩ�ó��ʹͤ�����繵�ͤ���Ѱ�����㹡����䢻�Ѻ��ا����º��� (�) �Ԩ�ó���ѵ����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����ʧ��зӡ���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ�����������ࢵ��ا��ҹ�� �����ࢵ��ͧ����Թ˹�觨ѧ��Ѵ�Ѵ����ա���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������õ����ѡࡳ�����˹���������º��� (�) �դ�������ԹԨ��»ѭ������ǡѺ��û�ԺѵԵ������º��� (�) ��˹���ѡࡳ������Ըա��㹡����蹤Ӣ���ѵ����Ѵ����ա���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������õ������º��� (�) ��˹���ѡࡳ������Ըմ��Թ��áѺ��觢ͧ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Ѻ�Ҩҡ�����������½�ҽ������軯ԺѵԵ������º��� (�) ���ӻ�֡����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ������˹�ҷ��ͧ�Ѱ㹡�û�ԺѵԵ������º��� (�) �ͺ������� ���.�ѧ��Ѵ ��Ժѵԡ�����㴵������������� (�) ��Ժѵԡ�����㴵���������º����˹�������ӹҨ˹�ҷ��ͧ ���. ���͵����褳��Ѱ���������¡�Ѱ������ͺ���� ����� ���. ��Ԩ�ó���ѵԵ�� (�) ���� ���������ӹѡ�ҹ��õ�Ǩ�Թ�蹴Թ��Һ���� ��� �� ���. ���觵�駤��ء���������ͤ�зӧҹ���;Ԩ�ó� ���ͻ�Ժѵԡ�� ���ҧ����ҧ˹�觵����� ���. �ͺ���¡��� ��û�Ъ���ͧ���ء������ ���ͤ�зӧҹ���Ӣ�� �� ����ѧ�Ѻ������ ��� �� ������ӹѡ�ҹ�Ţҹء�� ���. �����ӹѡ�ҹ��Ѵ�ӹѡ��¡�Ѱ�������˹�ҷ�軯Ժѵԧҹ��á����Чҹ��蹵����� ���. �ͺ����
��Ǵ � ��С�����äǺ������������èѧ��Ѵ ______________
��� �� ����դ�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ㹷ء�ѧ��Ѵ ¡��鹡�ا��ҹ�� ���¡�������� "���. �ѧ��Ѵ" ���͡����ѧ��Ѵ��� ��Сͺ���� �������Ҫ��èѧ��Ѵ �繻�иҹ������� �ͧ�������Ҫ��èѧ��Ѵ���������Ҫ��èѧ��Ѵ�ͺ����˹�觤� ��Ѵ�ѧ��Ѵ ��¡�èѧ��Ѵ���������Ҫ��èѧ��Ѵ�觵��˹�觤� ���˹����ǹ�Ҫ����дѺ�ѧ��Ѵ�ͧ�ӹѡ�ҹ���Ǩ��觪ҵ� �֡�Ҹԡ�èѧ��Ѵ ��þҡèѧ��Ѵ �Ҹ�ó�آ�ѧ��Ѵ ��¡������չ������¡����������ͧ����繷���駨ѧ��Ѵ ���᷹�͡�ä�Ҩѧ��Ѵ ���᷹��Ҥ����ͪ�����Ҥ�þҳԪ��ѧ��Ѵ ���᷹����ص��ˡ����ѧ��Ѵ �ؤ����蹫�觼������Ҫ��èѧ��Ѵ�觵���ա����Թ������繡������ ������˹����ǹ�Ҫ��û�ШӨѧ��Ѵ��觼������Ҫ��èѧ��Ѵ�觵��˹�觤��繡����������Ţҹء�� ���.�ѧ��Ѵ ���觵�����˹�ҷ��ͧ�Ѱ���㹨ѧ��Ѵ�ӹǹ����Թ�ͧ���繼������Ţҹء�á��� ��� �� ��� ���.�ѧ��Ѵ ��˹�ҷ����� ���. ��Ժѵԡ��㹨ѧ��Ѵ ���������ӹҨ˹�ҷ��ѧ���仹�� (�) �Ԩ�ó���ѵ����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����ʧ��зӡ���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ��������������ࢵ�ѧ��Ѵ �Ѵ����ա���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������õ����ѡࡳ�����˹���������º��� (�) ��Ժѵԡ�����㴵���������º����˹�������ӹҨ˹�ҷ��ͧ ���.�ѧ��Ѵ ���͵����� ���. �ͺ���� ����� ���. �ѧ��Ѵ ��Ԩ�ó���ѵԵ�� (�) ���� �����˹��§ҹ�ͧ�ӹѡ�ҹ��õ�Ǩ�Թ�蹴Թ������Ҥ��������§ҹ ���. ����Һ���� ��� �� ���Ӥ���㹢�� � ��� �� ��� �� ��Т�� �� ����ѧ�Ѻ�Ѻ���С�ô�ç���˹���С�þ鹨ҡ���˹觢ͧ������ë�觼������Ҫ��èѧ��Ѵ�觵�� ��û�Ъ�� ���.�ѧ��Ѵ ��С���觵�駤��ء���������ͤ�зӧҹ������
��Ǵ � ��ѡࡳ����������� ____________
��� �� ����������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������÷�� ���. ���� ���.�ѧ��Ѵ ������ó� �оԨ�ó���ѵ��������� � ���鹨е�ͧ���ѡɳ�����ѵ�ػ��ʧ�����ҧ˹�����ҧ� �ѧ���仹�� (�) �繡��������÷��˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�繼����Թ������ͻ���ª����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ����ͧ (�) �繡��������÷��˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�繼����Թ������ͻ���ª�����û�ͧ�ѹ���;Ѳ�һ���� (�) �繡��������÷��˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�繼����Թ��������Ҹ�ó����ª�� (�) �繡óշ��˹��§ҹ�ͧ�Ѱ��������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������âͧ�ؤ�����ԵԺؤ�ŷ�����Ѻحҵ�ҡ��С�����äǺ������������õ����������Ҵ��¡�äǺ����������������� ��� �� ����������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������ôѧ���仹��������Ѻ¡�������ͧ����ѵԨҡ ���. ���� ���.�ѧ��Ѵ ������ó� (�) �繹�º����觴�ǹ�ͧ�Ѱ��� �������Ԥ���Ѱ����������������� (�) �繡��������÷���Ѱ�������˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���繵�ͧ���Թ������ͪ�������ͼ������������ͺ���Ҥ���������·���Դ�ҡ�Ҹ�ó��������˵ء�ó�㴷���Ӥѭ (�) �繡������������������ѹ�Ӻح���ͧ��͡�ʡ�÷ʹ��Ҿ�С�Թ����Ҫ�ҹ (�) �繡��������õ����� �� (�) ���� (�) ����������Թ���ͷ�Ѿ���Թ����Թ�ӹǹ�Թ������Ť�ҵ����� ���. ��˹��»�С����Ҫ�Ԩ�ҹ�ມ�� (�) �繡����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������õ����� �� (�) ��� ���. ���С����Ҫ�Ԩ�ҹ�ມ��¡������˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Թ�����������ͧ����ѵ� (�) �繡��������������͡Ѻ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ��蹷�����Ѻ��ѵ��������Ѻ¡���㹡�â���ѵԵ������º������� ��� �� 㹡óշ��˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Ѻ��ѵ��������Ѻ¡��鹵����� �� ���Ѵ����ա���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������� ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Թ��ôѧ���仹�� (�) ����зӡ����������繡�÷���� �»�С��������������Ҹ�ó�� (�) ��˹�ʶҹ��������Ըա�÷����Ѻ�Թ���ͷ�Ѿ���Թ�ҡ���������� (�) �͡�����������ѡ�ҹ����Ѻ�Թ���ͷ�Ѿ���Թ��������ԨҤ�ء���� ��������ѡɳ���觡����������������ö�͡�����������ѡ�ҹ�ѧ������� �����Ѵ���繺ѭ�ա���Ѻ�Թ���ͷ�Ѿ���Թ�����������������ö��Ǩ�ͺ�� (�) �Ѵ�Ӻѭ�ա���Ѻ�����Թ���ͷ�Ѿ���Թ�����ҡ���������õ���к��ѭ�բͧ�ҧ�Ҫ�����������Ժ�ѹ�Ѻ���ѹ�������ش���������� ���ͷء�����㹡óշ���繡��������÷���з����ҧ������ͧ ��лԴ��С�����Դ�� � ���ӡ�âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����ӡ��������������¡�������Ժ�ѹ�������ؤ�ŷ�������Һ ��ШѴ������͡�������ǡѺ��ô��Թ���������ôѧ�������� � ʶҹ�������Ѻ��ЪҪ��������㹡�ä�������֡�Ң����Ţ�����âͧ�Ҫ��ô��� (�) ��§ҹ����Թ�ͧ���������þ��������觺ѭ�յ�� (�) ����ӹѡ�ҹ��õ�Ǩ�Թ�蹴Թ��������Ժ�ѹ�Ѻ���ѹ�����Ѵ�Ӻѭ�յ�� (�) �������� ����㹡óշ���繡��������÷�����з����ҧ������ͧ�����§ҹ����Թ���������觺ѭ�մѧ����Ƿء����� ��� �� 㹡���������������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������� ���������˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Թ��ôѧ���仹�� (�) ��˹�����ª�������ԨҤ���ͺؤ����蹨����Ѻ����������ª����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���С����� (�) ��˹�������ԨҤ��ͧ��ԨҤ�Թ���ͷ�Ѿ���Թ�繨ӹǹ������Ť�ҷ���� ���������Ҿ�դ������繵�ͧ��˹��繨ӹǹ�Թ����� �� ��è�˹��ºѵ���Ҫ�����ʴ����ͺѵ������������觢ѹ �繵� (�) ��зӡ��� � ����繡�úѧ�Ѻ���ؤ��㴷ӡ������������ͺ�ԨҤ���͡�з���ѡɳз������ؤ�Ź�鹵�ͧ����������Ш�����������ö����ʸ������ա����§���������·ӡ������������ͺ�ԨҤ�������·ҧ�ç���ͷҧ���� (�) ������˹�ҷ��ͧ�Ѱ�͡�ӡ��������� ������ ��� ����ͧ ���ͺѧ�Ѻ�������ѧ�Ѻ�ѭ�����ͺؤ������͡�ӡ��������� ��� �� ���˹�ҷ��ͧ�Ѱ�����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������âͧ�ؤ�����ԵԺؤ�ŷ�����Ѻحҵ�ҡ��С�����äǺ������������õ����������Ҵ��¡�äǺ������������ë������˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�е�ͧ����зӡ�ôѧ���仹�� (�) �������ʴ����˹�˹�ҷ������ҡ�㹡�ô��Թ���������������Ҩ��繡����ɳҴ�����觾��������������Ҵ��¡�þ���������������ҧ��� ���ʹ����Ըա������ (�) �� ��� ����ͧ ���ͺѧ�Ѻ�������ѧ�Ѻ�ѭ�� ���ͺؤ��㴪��·ӡ������������ ���͡�з���ѡɳз����������ѧ�Ѻ�ѭ�����ͺؤ����蹹�鹵�ͧ����������Ш�����������ö����ʸ������ա����§���������·ӡ���������������������·ҧ�ç���ͷҧ����
����� _____________
��� �� ���������� �����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������� ���͡��������������͡Ѻ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�������˹�ҷ��ͧ�Ѱ����㹡��������÷�����Ѻ�����ѵ��������Ѻ¡���㹡�â���ѵԨҡ��С�����äǺ������������âͧ�ҧ�Ҫ��õ������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ�ҧ�Ҫ��� �.�.���� ��д��Թ���仡��ѹ�������º�����ѧ�Ѻ �������Թ��õ�����������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ�ҧ�Ҫ��� �.�.���� �����Ҩ��������� ��� �� ��� ���. ��� ���.�ѧ��Ѵ �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ�ҧ�Ҫ��� �.�.���� ��觻�Ժѵ�˹�ҷ��������ѹ�������º����С����Ҫ�Ԩ�ҹ�ມ�� ��Ժѵ�˹�ҷ�� ���. ��� ���.�ѧ��Ѵ �������º���仾�ҧ�������Ҩ����ա���觵�駡�����ë�觹�¡�Ѱ��������ͼ������Ҫ��èѧ��Ѵ������ó� �觵�駵������º�������Ѻ˹�ҷ��
��С�� � �ѹ��� � ����Ҿѹ�� �.�. ���� �ǹ ��ա��� (��ªǹ ��ա���) ��¡�Ѱ�����
��С�Ȥ�С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ����ͧ ��ѡࡳ������Ըա��㹡����蹤Ӣ���ѵ����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�Ѵ����� �����������������˹��§ҹ�ͧ�Ѱ��������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������� ___________________
���¢�� � ��ä˹�� �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�. ���� ��˹����������˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�Ѵ����ա��������� ������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������� ������繡��������õ�� ��� �� �������Ѻ��ѵԨҡ��С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ���ͤ�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ �й�� ����á�˹��ѡࡳ������Ըա��㹡����蹤Ӣ���ѵԴѧ��������ͤ����������㹡�û�Ժѵ��Ҫ��� ������ӹҨ�������� ��� �� (�) �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�. ���� ��С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �֧��˹���ѡࡳ������Ըա��㹡����蹤Ӣ���ѵ����Ѵ����ա��������� ������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������ôѧ���仹�� ��� � ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����ʧ��зӡ��������� �����蹤Ӣ���ѵԵ��Ẻ ���.� ���»�С�ȹ�� ��� � ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����ʧ�����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������� �ͧ�ؤ�����ԵԺؤ�ŷ�����Ѻحҵ�ҡ��С�����äǺ������������õ����������Ҵ��¡�äǺ������������������蹤Ӣ���ѵԵ��Ẻ ���.� ���»�С�ȹ�� ��� � �����蹤Ӣ͵����� � ��Т�� � �����蹵��˹��§ҹ�ѧ���仹�� (�) 㹡óա����������ࢵ��ا��ҹ�� �����ࢵ��ͧ����Թ˹�觨ѧ��Ѵ �����蹵���ӹѡ�ҹ�Ţҹء�ä�С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �ӹѡ�ҹ��Ѵ�ӹѡ��¡�Ѱ����� (�) 㹡óա����������ࢵ�ѧ��Ѵ㴨ѧ��Ѵ˹�� �͡�ҡ�óյ�� (�) �����蹵���ӹѡ�ҹ�Ţҹء�ä�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ ��� � �����蹤Ӣ͵����� � ��Т�� � �Ҩ������Ըա���觷ҧ��ɳ���ŧ����¹��ѧ˹��§ҹ������ � (�) ���� (�) �� ��С�� � �ѹ��� �� ��Ȩԡ�¹ �.�. ���� പ �ح-�ŧ (���പ �ح-�ŧ) �ͧ��¡�Ѱ����� ��иҹ������äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ
���. � �Ӣ���ѵ����Ѵ����ա���������
(�ѹ �� ��).......................................................
���¹ ......................................................... ����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����蹤Ӣ���ѵ� .......................................................................... ....................................................................................................................................................... �ѵ�ػ��ʧ��ͧ���������� ................................................................................................................. �繡������������� □ ����ª����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ������ѵ� ���Ѵ����ա����������µç □ ����ª�����û�ͧ�ѹ���;Ѳ�һ���� □ �Ҹ�ó����ª�� �������Ҵ��Թ���������õ�����ѹ���..........................................�֧�ѹ���................................................. �Ըա��������� ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ��鹷����������� ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ʶҹ��������Ըա�÷����Ѻ�Թ���ͷ�Ѿ���Թ�ҡ����������.......................................................................... �·ӡ�������������ͧ�������������� □ �� �. ...................................................... □ ����� �. ...................................................... �. ...................................................... ʶҹ���Դ���.................................................................................................................................... ........................................................���Ѿ��.....................................�����.................................... ��駹�� ��Ṻ □ �ç��èѴ����ա��������� ������� □ ��������´�ͧ��èѴ����ա��������� □ ��ѡ�ҹ������Ѻحҵ�ҡ��С�����äǺ������������� �����������Ҵ��¡�äǺ������������� (�����) ��� □ ��ѡ�ҹ��� � (�����)
(ŧ����) .................................................... ���˹��˹��§ҹ�ͧ�Ѱ (.................................................) (���˹�) .................................................
���. �
�Ӣ���ѵ������������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ����������
(�ѹ �� ��) .....................................................
���¹ .................................................... ����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����蹤Ӣ�.................................................................................... ....................................................................................................................................................... ���ͺؤ�����ԵԺؤ�ŷ��Ѵ����ա���������.............................................................................................. ˹ѧ��͡�����Ѻحҵ���ؤ�����ԵԺؤ�ŷӡ��������� �ҡ��С�����äǺ������������õ����������Ҵ��¡�äǺ�������������..................................................................................................... �ѵ�ػ��ʧ��ͧ����������................................................................................................................... �������Ҵ��Թ���������õ�����ѹ��� ..............................................�֧�ѹ���............................................ �Ըա���������....................................................................................................................................... ��鹷�����������.................................................................................................................................... ʶҹ��������Ըա�÷����Ѻ�Թ���ͷ�Ѿ���Թ�ҡ����������.......................................................................... �Ըա����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ����������................................................................................................ ����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ��������������ͧ�������������� □ �� �. ...................................................... □ ����� �. ...................................................... �. ...................................................... ʶҹ���Դ���.................................................................................................................................... ........................................................���Ѿ��.....................................�����.................................... ��駹�� ��Ṻ □ �ç��èѴ����ա��������� ������� □ ��������´�ͧ��èѴ����ա��������� □ ��ѡ�ҹ������Ѻحҵ�ҡ��С�����äǺ������������� �����������Ҵ��¡�äǺ������������� (�����) ��� □ ��ѡ�ҹ��� � (�����)
(ŧ����) .................................................... ���˹��˹��§ҹ�ͧ�Ѱ (.................................................) (���˹�) .................................................
��С�Ȥ�С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ����ͧ ��á�˹��ѡࡳ������Ըա�ô��Թ��áѺ��觢ͧ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ���Ѻ�Ҩҡ�����������½�ҽ������軯ԺѵԵ������º ______________________
�·���繡������á�˹���ѡࡳ������Ըմ��Թ��áѺ��觢ͧ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Ѻ�Ҩҡ���������� �½�ҽ������軯ԺѵԵ������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�. ���� ������ӹҨ�������㹢�� �� (�) �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.� ���� ��С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �֧�͡��С����� �ѧ���仹�� �Թ���ͷ�Ѿ���Թ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Ѻ�Ҩҡ���������� �������ͧ������������Ҩ���Թ��õ���ѵ�ػ��ʧ����觡��������õ��������ʴ���� ��������ͨ��������˵�����������½�ҽ����º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�. ���� ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ���Ѵ����ա��������� ��§ҹ��餳С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ���;Ԩ�ó����������Թ���ͷ�Ѿ���Թ�ѧ����� 任�Сͺ��á��������Ҹ�ó����ª�����ҧ˹�����ҧ� ����ѵ�ػ��ʧ��ͧ������������� ���͵������������� ��С�� � �ѹ��� �� ��Ȩԡ�¹ �.�. ���� പ �ح-�ŧ (���പ �ح-�ŧ) �ͧ��¡�Ѱ����� ��иҹ������äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ
��С�Ȥ�С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ����ͧ ���¡������˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�ӡ�����������������ͧ����ѵԵ�ͤ�С������ �Ǻ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ���ͤ�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ ������ �� (�) ��� (�) �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�. ���� _____________________
�·���繡������á�˹��ӹǹ�Թ������Ť�ҷ�Ѿ���Թ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�ӡ�����������������ͧ����ѵԵ�ͤ�С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ��Ф�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ �������á�˹����˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������âͧ�ؤ�����ԵԺؤ�ŷ�����Ѻحҵ�ҡ��С�����äǺ������������õ����������Ҵ��¡�äǺ������������� ������ �� (�) �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.� ���� ���Ѻ���¡�������ͧ����ѵԨҡ��С�����äǺ����������������ͤ�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ ������ó� ������ӹҨ�������� ��� �� (�) ��� (�) �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§�ù�ͧ�Ѱ �.�. ���� ��С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �֧�͡��С����� �ѧ���仹�� ��� � ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�Ҩ�Ѵ����ա��������� ������ͧ����ѵԨҡ��С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ���ͤ�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ�� ����Ѻ���������õ����� �� (�) ���� (�) �������º�ӹѡ��¡�Ѱ�������Ҵ��¡��������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ �.�. ���� ������ѵ�ػ��ʧ�����������ӹǹ�Թ������Ť�ҷ�Ѿ���Թ ���ͨӹǹ�Թ �����Ť�ҷ�Ѿ���Թ����ѹ����Թ �ӹǹ ���,��� �ҷ 㹡óշ���ա�ô��Թ��õ���ѵ�ػ��ʧ�����ä˹������ �ҡ���Ѻ�Թ ���ͷ�Ѿ���Թ�Թ���Ҩӹǹ�������˹����ä˹�� �����Ѵ����ա��������� ����餳С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ��Һ ���;Ԩ�ó���觡��������Թ���ͷ�Ѿ���Թ��ǹ����Թ任�Сͺ��á��������Ҹ�ó����ª�����ҧ˹�����ҧ㴵���ѵ�ػ��ʧ��ͧ����������������͵������������� ��� � ���˹��§ҹ�ͧ�Ѱ�����������ǹ����Ǣ�ͧ�Ѻ���������âͧͧ��� ʶҹ�Ҹ�ó���� ʶҹ��Һ�� ���ʶҹ�֡�ҷ�����Ѻحҵ�ҡ��С�����äǺ������������õ����������Ҵ��¡�äǺ������������� ��кؤ�����ԵԺؤ�Ŵѧ����� ��ͧ��� ʶҹ�Ҹ�ó���� ʶҹ��Һ�� ���ʶҹ�֡�ҵ����С�ȡ�з�ǧ��ä�ѧ ����͡���������ҵ�� �� (�) (�) � ��觻�������ɮҡ� ��з������������ ���Ѻ���¡�������ͧ����ѵԵ�ͤ�С�����äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ ��Ф�С�����äǺ������������èѧ��Ѵ ��С�� � �ѹ��� �� ��Ȩԡ�¹ �.�. ���� പ �ح-�ŧ (���പ �ح-�ŧ) �ͧ��¡�Ѱ����� ��иҹ������äǺ������������âͧ˹��§ҹ�ͧ�Ѱ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||